Часть 5 . Интенсивная терапия острого панкреатита тяжелой степени течения.

Интенсивная терапия острого панкреатита.

Общие мероприятия при ферментативной фазе острого панкреатита.

Катетеризация центральной вены
Голод
Установка желудочного зонда
Установка мочевого катетера
Инфузионная терапия (ИТ)

ИТ проводится по стандатрному алгоритму в режиме: Объем инфузии = Физ.потребность в жидкости + Пат.топери + Дефицит жидкости.
Чаще всего изначально пациенты находятся в состоянии изотонический изоосмолярной дегидратации, при которой объем дефицита жидкости (ДЖ) вычисляется по формуле:
ДЖ = 0.2*Масса тела*(^Ht-40/₄₀)
Антибактериальная терапия

В ферментативную фазу назначается Ципрофлоксацин 200 мг. в\в через каждые 12 часов.
В дальнейшем решение о тактике антибактериальной терапии принимается исходя из клинической ситуации и результатов микробиологического исследования.
Препараты Кальция

Препараты кальция назначаются только при снижении кальция сыворотки (общ.) менее 2 ммоль\л
Противоязаенные препараты

Назначается один из нижеуказанных препаратов на время голодания:
Ранитидин (Ацилок, Гистадил) в\в 200 мг 2 р\сутки
Фамотидин (Квамател) в\м 40 мг 2 р\сутки
Омепразол (Лосек) в\в 40 мг 2 р\сутки
После начала энтерального питания\перорального кормления антисекреторные препараты отменяются
Антикоагулянты

При отсутствии противопоказаний назначается гепарин по 5000 единиц 4 раза в сутки внутривенно. Контроль ВСК по Ли-Уайту 2 раза в сутки.
Антиферментные и антисекреторные препараты

Данные современных исследований не подтверждают эффективности применения ингибиторов протеолиза (контрикал, гордокс), 5-фторурацила, препаратов соматостатина при остром панкреатите. Указанное соображение не позволяет рекомендовать данные препараты к широкому применению при интенсивной терапии острого панкреатита
Анальгезия

Назначаются ненаркотические анальгетики в терапевтической дозировке:
Анальгин 50% - 2,0 мл. в\м 3 раза в сутки, или
Ортофен 2.5% - 3.0 мл. в\в, в\м 2 раза в сутки
При неэффективности после оперативного вмешательства – назначить наркотический анальгетик.

При АД сист. более 90 мм.Hg – как можно более ранняя катетеризация эпидурального пространства в промежутке Т₇-Т₈ (катетер завести краниально на глубину 4-5см.), после чего анальгезию обеспечивать продленной эпидуральной блокадой:
при выраженной гиповолемии – Фентанил 50-100 мкгр развести до 8 мл физ.раствором 3-4 раза в сутки,
при отсутствии гиповолемии: лидокаин 2% - 6,0 каждые 3 часа
либо микроструйное введение (дозатором) лидокаина 2% со скоростью 2-4мл\час
При выраженном болевом синдроме возможно применить следующую методику:
Фентанил 200 мкгр (4 мл) + 16 мл. 2% лидокаина – микроструйное введение (дозатором) со скоростью 2-4 мл\час после болюсного введения лидокаина (6 мл 2%)

При использовании эпидуральной анальгезии ненаркотические анальгетики отменяются.
Дополнительные препараты:

При развитии алкогольного абстинентного синдрома помимо седативных препаратов назначить витамин В₁ – 10 мл. в\в в инфузионном растворе, витамин В₆- 10 мл. в инфузионном растворе (не смешивать и не совмещать с витамином В₁) ежесуточно до купирования делириозного синдрома.

Возможно применение витамина Е (токоферола ацетат) в дозировке 2 мл. в\м 2 р\сутки
Питание пациентов:

Естественное питание исключено в ферментативной фазе панкреатита

Критерии возможности проведения искусственного питания:
             1.Устойчивость гемодинамики (АД сист. более 90 мм.Hg
                при дозе дофамина менее 10 мкгр\кг\мин).
             2. Отсутствие резко выраженных нарушений
                 микроциркуляции (симптом «белого пятна»
                 менее 2 секунд).
             3. Отсутствие выраженной гипоксемии (РаО₂> 80 mm.Hg
                 независимо от параметров ИВЛ).
             4. Нормогидратация, изоволемия.

Парентеральное питание

Как только будут соблюдены критерии проведения искусственного питания начинается частичное парентеральное питание:
S.Glucosae 25%- 1000 ml. + Insulini actrapidi 50 ед. – 100 мл\час
Жировая эмульсия 10% - 500 мл. – 75 мл\час
Раствор аминокислот 10% - 1000 мл. – 50 мл\час,
что обеспечивает 2000 ккал, 100 гр. аминокислот, 2500 мл жидкости.
Через 1 сутки, по возможности объем парентерального питания увеличивается (при отсутствии эффективного энтерального питания):
Глюкоза 25% - 1500 мл + инсулин 75 ед. – 150 мл\час
Жировая эмульсия 10% - 1000 мл. – 100 мл\час (20% - 500 мл – 50 мл\час)
Аминокислотный раствор 10% - 1500 мл – 75 мл\час,
что обеспечивает 3000 ккал, 150 гр. аминокислот, 4000 (3500) мл. жидкости.
При проведении парентерального питания проводится контроль глюкозы крови 4 раза в сутки

Энтеральное питание

В 24- 48 часов пребывания пациента в стационаре ему устанавливается интестинальный зонд (под ФГДС контролем), желудочный зонд оставляется для декопмрессии желудка и контроля за регугритацией питательной смеси из кишки на все время ферментативной фазы панкреатита.
Как только будут соблюдены критерии проведения искусственного питания, при условии отсутствия сброса по желудочному зонду более 800 мл\сутки, одновременно с началом частичного парентерального питания (см. выше) начинается введение сбалансированной гипокалорической питательной смеси (0.5 ккал\мл) в интестинальный зонд со скоростью 25 мл\час.
Если через 6 часов сброс по желудочному зонду составил менее 50% введенной смеси и нет нарастания вздутия живота – скорость увеличить до 50 мл\час., через 6 часов – до 75 мл\час, через 6 часов- до 100 мл\час. Если на каком-либо этапе нарастает вздутие живота, сброс по желудочному зонду составляет более 50% введенного объема – на 6 часов возвращаемся к предыдущему этапу.
Если в течение 6 часов эффективно усваивалась смесь, вводимая со скоростью 100 мл\час – вводится изокалорическая смесь (1 ккал\мл) со скоростью 50 мл\час – 6 часов – 75 мл\час – 6 часов – 100 мл\час, затем в 2 раза сократить объем парентерального питания и перейти на введение гиперкалорической смеси (1.5 ккал\мл) со скоростью 50 мл\час - 6 часов – 75 мл\час – 6 часов – 100 мл\час.
На этом этапе прекращается частичное парентеральное питание, пациент получает 2000 мл жидкости, 3000 ккал энтерально. В дальнейшем, при необходимости – возможно увеличить калораж до необходимого пациенту (рассчитать действительный расход энергии!) за счет увеличения энтерального питания (125 мл\час – 2500 мл\сутки – 3750 ккал; 150 мл\час – 3000 мл – 4500 ккал) и\или добавления парентерального питания (смешанное питание)
Если на каком-либо этапе нарастает вздутие живота, сброс по желудочному зонду составляет более 50% введенного объема – на 6 часов возвращаемся к предыдущему этапу.

По окончании ферментативной фазы панкреатита – перейти на введение питательной смеси в желудок. Начать с изокалорической смеси, 50 мл\час, контроль остаточного объема по желудочному зонду – через 3 часа, если он превышает 50% введенного объема – вернуться к интестинальному введению смеси, желудок промыть теплой водой, повторить введение в желудок через 3 часа, в дальнейшем увеличивать калорийность и скорость введения аналогично введению в интестинальный зонд с контролем остаточного объема в первые сутки каждые 3 часа, затем – каждые 6 часов.

При эффективном усваивании полного объема питательной смеси можно удалить желудочный зонд и перейти на пероральное введение питательной смеси.

При проведении искусственного питания более 5 суток – добавить витаминные препараты.
При проведении энтерального питания более 3 суток – добавить препараты, продукты, содержащие клетчатку (Пектин, Яблочное пюре 100 мл – 2 р\сутки).
При возникновении осмотической диареи - уменьшить скорость введения питательной смеси.
При развитии ферментативного или септического шока – к терапии добавить глюкокортикостероиды (преднизолон 10- 30 мг\кг), ингибиторы протеолиза (контрикал 20 тыс.ед.\кг, гордокс 200 тыс.ед\кг) помимо протезирования витальных функций.
При развитии СОЛП, Острой печеночной недостаточности, СПОН – к терапии добавить глюкокортикостероиды (преднизолон 10 мг\кг) помимо протезирования витальных функций.

Проведение операций при остром панкреатите

При билиарном генезе панкреатита (расширение холедоха более 8 мм по данным УЗИ и\или повышении общего билирубина сыворотки крови более 20 ммоль\л при поступлении в стационар) проводится эндоскопическая папиллосфинктеротомия, ретроградная холангиопанкреатография, при необходимости – холедохолитоэкстракция в максимально возможно ранние сроки от момента поступления в стационар.
При наличии симптомов перитонита или невозможности исключить другую острую хирургическую патологию проводится экстренное оперативное вмешательство (по возможности – эндовидеохирургическое).
При наличии клинических признаков гнойных осложнений панкреатита, вторичной механической желтухи (сдавление желчных протоков головкой поджелудочной железы), внутрибрюшного кровотечения, перфорации полого органа проводится экстренная лапаротомия.

Роль эфферентных методов терапии при остром панкреатите тяжелой степени течения.

Эффективность эфферентных методов терапии панкреатогенной интоксикации в настоящий момент доказанной не является.
Считается, что возможно эффективны:

длительная непрерывная низкопоточная гемофильтрация
обменный плазмаферез более 1 ОЦК

Считается, что однозначно неэффективны:

обменный плазмаферез менее 1 ОЦК
гемо-,плазмосорбция

Острый гемодиализ и ультрафильтрация применяются по стандартным показаниям (ОПН).

Сайт управляется системой uCoz